Aby zostać wstępnie zakwalifikowanym do żywienia dojelitowego w warunkach domowych należy posiadać:
- Skierowanie do leczenia żywieniowego w warunkach domowych dietą przemysłową wystawione przez lekarza z oddziału szpitalnego, na którym przebywał pacjent lub przez lekarza rodzinnego. Wzór skierowania:
Bardzo ważne jest aby w skierowaniu uzupełnione były pozycje:
Rozpoznanie : DYSFAGIA
KOD (ICD 10) : R13
- Pacjent musi posiadać sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego: sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową, gastrostomię lub jejunostomię. Dostęp ten jest wytwarzany w szpitalu przed rozpoczęciem dojelitowego żywienia domowego. Dodatkowo Pacjent lub opiekun Pacjenta chcąc skorzystać z procedury żywienia dojelitowego w domu jest zobowiązany wyrazić pisemną zgodę na żywienie dojelitowe w warunkach domowych.
Zgodę na żywienie dojelitowe i inne czynności medyczne jak pobranie badań, wymianę zgłębnika etc. dokonuje się pisemnie podczas pierwszej wizyty lekarskiej na odpowiednim formularzu. - Dokument poświadczający ubezpieczenie zdrowotne.
Dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę,
- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
- legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy.
Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
- zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej).
Dla emerytów i rencistów:
- legitymacja emeryta lub rencisty,
- zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
- aktualny odcinek emerytury lub renty,
- dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg.
Dla osoby bezrobotnej:
- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
Dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:
- umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej.
Dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:
- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia,
- aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
- legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
- w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,
- w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.
Dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym:
- zaświadczenie z ZUS – do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.
